Fibrilação Atrial (Parte 1): Fisiopatologia, Fatores de Risco e Bases Terapêuticas / Atrial Fibrillation (Part 1): Pathophysiology, Risk Factors, and Therapeutic Basis

Resumo A fibrilação atrial é a arritmia sustentada mais comum na prática clínica com predileção pelas faixas etárias mais avançadas. Com o envelhecimento populacional, as projeções para as próximas décadas são alarmantes. Além de sua importância epidemiológica, a fibrilação atrial é destacada por suas repercussões clínicas, incluindo fenômenos tromboembólicos, hospitalizações e maior taxa de mortalidade. Seu mecanismo fisiopatológico é complexo, envolvendo uma associação de fatores hemodinâmicos, estruturais, eletrofisiológicos e autonômicos. Desde os anos 1990, o estudo Framingham em análises multivariadas já demonstrou que, além da idade, a presença de hipertensão, diabetes, insuficiência cardíaca e doença valvar é preditor independente dessa normalidade do ritmo. Entretanto, recentemente, vários outros fatores de risco estão sendo implicados no aumento do número de casos de fibrilação atrial, tais como sedentarismo, obesidade, anormalidades do sono, tabagismo e uso excessivo de álcool. Além disso, as mudanças na qualidade de vida apontam para uma redução na recorrência de fibrilação atrial, tornando-se uma nova estratégia para o tratamento de excelência dessa arritmia cardíaca. A abordagem terapêutica envolve um amplo conhecimento do estado de saúde e hábitos do paciente, e compreende quatro pilares principais: mudança de hábitos de vida e tratamento rigoroso de fatores de risco; prevenção de eventos tromboembólicos; controle da frequência; e controle do ritmo. Pela dimensão de fatores envolvidos no cuidado ao paciente portador de fibrilação atrial, ações integradas com equipes multiprofissionais estão associadas aos melhores resultados clínicos.

Abstract Atrial fibrillation is the most common sustained arrhythmia in clinical practice, with a preference for older age groups. Considering population ageing, the projections for the next decades are alarming. In addition to its epidemiological importance, atrial fibrillation is evidenced by its clinical repercussions, including thromboembolic phenomena, hospitalizations, and a higher mortality rate. Its pathophysiological mechanism is complex and involves an association of hemodynamic, structural, electrophysiological, and autonomic factors. Since the 1990s, the Framingham study of multivariate analyses has demonstrated that hypertension, diabetes, heart failure, and valvular disease are independent predictors of this rhythm abnormality along with age. However, various other risk factors have been recently implicated in an increase of atrial fibrillation cases, such as sedentary behavior, obesity, sleep disorders, tobacco use, and excessive alcohol use. Moreover, changes in quality of life indicate a reduction in atrial fibrillation recurrence, thus representing a new strategy for excellence in the treatment of this cardiac arrhythmia. Therapeutic management involves a broad knowledge of the patient's health state and habits, comprehending 4 main pillars: lifestyle changes and rigorous treatment of risk factors; prevention of thromboembolic events; rate control; and rhythm control. Due to the dimension of factors involved in the care of patients with atrial fibrillation, integrated actions performed by interprofessional teams are associated with the best clinical results.

Arritmias na sala de emergência e UTI. Taquicardias de QRS estreito: fundamentos para a abordagem / Arrythmias in the emergency room and ICU Narrow QRS rachycardias: bases for clinical approach

As taquicardias de QRS estreito apresentam origem supraventricular. O histórico clínico, exame físico e eletrocardiograma na sala de emergência constituem-se nas principais ferramentas para o tratamento do quadro. As taquicardias que apresentam instabilidade hemodinâmica devem ser, imediatamente, revertidas através de cardioversão elétrica sincronizada. Aquelas que se apresentam como estáveis hemodinamicamente podem, se regulares, ser tratadas através de manobras vagais ou através do uso de fármacos endovenosos. Se irregulares, podem caracterizar fibrilação e flutter atrial, sendo, então, avaliados a duração do episódio e o risco de tromboembolismo para determinar não apenas a necessidade de anticoagulação, mas também a estratégia para tratamento do quadro, seja através do controle da frequência cardíaca ou do controle do ritmo, este último podendo ser alcançado através do uso de fármacos (propafenona oral ou amiodarona endovenosa) ou da cardioversão elétrica sincronizada. Dessa forma, o papel do clínico na sala de emergência é fundamental para garantir a condução adequada dos episódios de taquicardia supraventricular, especialmente, na prevenção ou pronta intervenção em caso de deterioração hemodinâmica relacionada ao quadro

Narrow QRS tachycardias are supraventricular in origin. The clinical history, physical exam, and electrocardiogram in the emergency room are the main tools used to manage this condition. Tachycardias that present haemodynamic instability must be promptly reverted through synchronized electrical cardioversion. Those that present haemodynamic stability may be treated with vagal maneuvers or intravenous drugs. If irregular, they may take the form of atrial fibrillation or atrial flutter, and in this case, the duration of the episode and the thromboembolic risk are evaluated to determine not only the need for anticoagulation, but also the treatment strategy, whether through heart rate or rhythm control. The latter may be achieved through the use of drugs (oral propafenone or intravenous amiodarone) or synchronized electrical cardioversion. The role of the clinician in the emergency room is therefore fundamental in ensuring adequate conduct of episodes of supraventricular tachycardia, especially in prevention or prompt intervention in case of haemodynamic deterioration related to the condition

Tempestade elétrica em portadores de cardiodesfibriladores automáticos implantáveis / Electrical storm in patients with automatic implantable cardioverter defibrillators

A tempestade elétrica em portadores de cardiodesfibriladores implantáveis é a ocorrência de pelo menos três intervenções apropriadas, resultante de taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular, em 24 horas. É preditor de mau prognóstico e a terapia varia de medicamentos até transplante cardíaco. Este estudo teve por objetivo revisar orientações de diagnóstico e prevenção, visando ao tratamento (farmacológico, intervencionista e cirúrgico) da tempestade elétrica em portadores desses dispositivos. Compilamos publicações no Medline/PubMed e em revistas nacionais. O tratamento das condições basais e desencadeantes, como insuficiência cardíaca e insuficiência coronária, reduziu a morte súbita. A miodarona, betabloqueadores, lidocaína e magnésio são a base terapêutica. A ablação por cateter reduz arritmias e choques, estabiliza o ritmo e melhora o prognóstico. A taquicardia ventricular com substrato permite a abordagem de um circuito estável. A compreensão dos mecanismos e as melhorias no mapeamento eletrofisiológico possibilitam seu uso na fibrilação ventricular. Diferentes condições necessitam de abordagem cirúrgica, eliminando focos arritmogênicos e/ou permitindo o remodelamento,utilizando ressincronização, tratamentos para coronariopatia, valvopatias e cardiopatias congênitas, ressecção endocárdica guiada por eletrofisiologia e transplante em pacientes refratários. Atuando no sistema nervoso, aneuromodulação é alternativa. Durante anestesia peridural torácica, a denervação simpática cardíaca tem efeitos consistentes e persistentes. De modo semelhante à denervação simpática renal, pode ser um novo horizonte. Concluímos que identificar a causa é fundamental. O tratamento dos fatores causais melhora o controle e o prognóstico. Amiodarona, bloqueadores beta-adrenérgicos, lidocaína e magnésio são opções. Procedimento ablativo deve ser ponderado para taquicardia e fibrilação ventricular. Abordagem cirúrgica e neuromodulação...

Electrical storm in patients with implantable cardioverter defibrillator is the occurrence of at least three appropriate interventions resulting from tachycardia or ventricular fibrillation within 24 hours. It a predictor of poor prognosis and its treatment may vary from drug therapy to heart transplantation. Our objectivewas to review diagnostic and prevention guidelines aiming at the treatment (drug therapy, interventional and surgical treatment) of electrical storm in patients using these devices. We analyzed publications from Medline/PubMed and Brazilian medical journals. The treatment of baseline conditions and triggers, such as heart failure and coronary insufficiency, reduced sudden death. Amiodarone, betablockers, lidocaine and magnesium are the therapeutic basis. Catheter ablation reduces shock and arrhythmia, stabilizes rhythm and improves prognosis. Ventricular tachycardia with substratum allows the approach of a stable circuit. Understanding the mechanismsand improvements in electrophysiological mapping enables the use of catheter ablation in ventricular fibrillation.Different conditions require a surgical approach, eliminating arrhythmogenic cores and/or allowing cardiac remodeling, using cardiac resynchronization therapy, treatment for coronary artery disease, valve disease,congenital heart disease, electrophysiology-guided endocardial resection and heart transplantation in refractory patients. Neuromodulation is an alternative that acts on the nervous system. During thoracic epidural anesthesia, cardiac sympathetic denervation has consistent and persisting effects. Similarly, renal denervation may be anotherfuture possibility. In conclusion, identifying the cause is essential. Treatment of baseline factors improves control and prognosis. Amiodarone, betablockers, lidocaine and magnesium are pharmacological options. Catheterablation may be considered for tachycardia and ventricular fibrillation. Surgical approach and neuromodulation...

Como identificar e enfrentar a tempestade elétrica na prática clínica? / How to identify and manage electrical storm in clinical practice

O uso na prática clínica de novas formas de terapia dos portadores de cardiopatia vem aumentando a sobrevida e melhorando sua qualidade de vida ao longo dos anos. O advento dos cardioversores-defibriladores implantáveis foi um marco no tratamento dos pacientes com cardiopatias graves e mais propensos a morte súbita, com redução da taxa de mortalidade nesses pacientes. Porém, surgiram novas questões no manejo desses pacientes, especialmente no que concerne o seguimento dos portadores desses dispositivos em relação à sua otimização para redução de terapias inapropriadas, melhora de qualidade psicossocial e a conduta frente a situações emergenciais representadas por arritmias frequentes, repetitivas erefratárias, como no caso da Tempestade Elétrica. O objetivo do presente trabalho é revisar as definições, epidemiologia e especialmente a conduta frente a esse grupo de pacientes, que deve aumentar nos próximos anos, com a maior prevalência das cardiopatias, especialmente a isquêmica, e o maior número de implantes de dispositivos cardíacos eletrônicos...

The use of new forms of therapy in patients with heart disease has increased the survival and quality of life of these patients in recent years. The advent of implantable cardioverter- defibrillators was a landmark in the treatment of patients with severe heart disease, who were more prone to sudden death, and led to a reduction in mortality rates among these patients. However, new issues emerged in the management of these patients, especially concerning the follow-up of cardioverter-defibrillator patients in terms of reducing inappropriate therapies, improving their quality of life, and managing emergency situations represented by frequent, repetitive and refractory arrhythmias, such as Electrical Storm. The purpose of this paper is to revise the definitions, epidemiology, and above all, the management of this group of patients, which is expected to grow in the coming years, with the greater prevalence of heart disease, especially ischemic heart disease, and thein creased use of electronic heart implants...

Assistolia pós-cardioversão elétrica: efeito do soco precordial / Asystole after electrical cardioversion: effect of precordial thump

O soco precordial, descrito na década de 1960, tem sua utilidade questionada nas bradiarritmiase pode gerar taquiarritmias. Apresentamos o caso de paciente do sexo masculino, com 24 anos de idade, semantecedentes cardiovasculares relevantes e com história de palpitações recorrentes desde os 17 anos, que, apóscardioversão elétrica durante monitorização para realização de ablação por cateter, apresentou assistolia por mais de30 segundos, mantido com punho percussão, cujo registro pode demonstrar a eficácia em induzir a despolarizaçãoventricular. Duas considerações são relevantes nesse contexto: 1) presença de assistolia pós-cardioversão, compoucos relatos na literatura, relacionada a disfunção sinusal ou a uso de fármacos (que não é o caso de nossorelato, que pode ter sido induzida pelo reflexo vagal produzido pela cardioversão elétrica); e 2) impacto precordial,que produz aumento da pressão ventricular, distensão miocárdica, ativação dos canais iônicos e consequentedespolarização, gerando batimentos eficazes, capazes de manter a estabilidade hemodinâmica. A cardioversãoelétrica pode induzir a assistolia e o soco precordial pode ser útil na assistolia.

The use of precordial thump, described in the 60s, has been questioned in the management ofbradyarrhythmias and due the potential to generate tachyarrhythmias. We present the case of a 24-years-old malepatient, without relevant cardiovascular history, with recurrent palpitations since the age of 17, who after electricalcardioversion during monitoring for a catheter ablation procedure, developed asystole for over 30 seconds, treatedby precordial thump, whose recording demonstrates its effectiveness in inducing ventricular depolarization. Tworelevant considerations in ventricular depolarization induction: 1) the presence of asystole after cardioversionwith few reports in the literature attributed to sinus node dysfunction or drug therapy (which is not the caseof our patient, that may have been induced by the vagal reflexes produced by electrical cardioversion); and 2)the precordial impact, that increases ventricular pressure, myocardial stretch, activation of ion channels andsubsequent depolarization, generating effective beats, capable of maintaining hemodynamic stability. Electricalcardioversion may induce asystole and the precordial thump may be helpful in asystole.

Síndrome de Timothy: relato de caso / Timothy syndrome: case report

Na síndrome de Timothy, caracterizada pela presença de QT longo (intervalo QT entre 480-700 ms) e de sindactilia cutânea e/ou óssea, além de outras manifestações, a causa mais comum de morte é secundária a taquiarritmias. Relata-se o caso de paciente do sexo feminino, com 1 ano e 3 meses de idade, que evoluiu no segundo dia de vida com bradicardia e apneia de resolução espontânea. O eletrocardiograma evidenciou bloqueio atrioventricular de 2o grau e bradicardia, sendo submetida a implante de marcapasso epicárdico e posterior troca de cabo-eletrodo, evoluindo durante o procedimento com parada cardiorrespiratória em fibrilação ventricular, que foi revertida. Ao ser encaminhada para implante de cardiodesfibrilador em nosso serviço, cerca de 30 dias após o procedimento, apresentava febrícula esporádica, sem comprometimento do estado geral, e bom desenvolvimento pôndero-estatural e neuropsicomotor. Durante a internação, apresentou nova parada cardiorrespiratória em fibrilação ventricular, falecendo antes do procedimento...

Timothy syndrome is characterized by the presence of long QT interval (between 480-700 ms) and skin and/or bone syndactyly, in addition to other manifestations and the most common cause of death is secondary to tachyarrhythmias. We report the case of a female patient, with 1 year and three months of age who evolved with bradycardia and apnea of spontaneous resolution. The ECG showed 2nd degree atrioventricular block and she was submitted to epicardial pacemaker implantation and lead exchange. During the procedure she had a cardiorespiratory arrest due to ventricular fibrillation which was reverted. At admission for cardiodefibrillator implantation, approximately 30 days after the procedure, she had sporadic mild fever, which did not have na impact on her overall condition and she had good stature and psychomotor development. During hospitalization, she had a new cardiorespiratory arrest caused by ventricular fibrillation and died before the procedure...

Abordagem da fibrilação atrial: o que mudou com as novas diretrizes européias? / Atrial fibrillation approach: what has been changed with the new european guidelines? / Abordaje de la fibrilación auricular: ¿qué ha cambiado con las nuevas directrices europeas?

Recentemente, a Sociedade Européia de Cardiologia divulgou novas diretrizes para o tratamento de pacientes com fibrilação atrial. Uma das novidades é a indicação de que, brevemente, estará disponível para uso clínico o Vernakalant, medicamento injetável para reversão de quadros persistentes da arritmia. No tratamento farmacológico para o controle da arritmia após a reversão de um episódio agudo, foi adicionada a Dronedarona, fármaco antiarrítmico recentemente aprovado por agências reguladoras européias e norte-americanas, disponível para uso clínico nessas regiões. Com relação à prevenção de eventos tromboembólicos e acidente vascular cerebral, foi proposto o uso de um novo escore para definir grupos de risco para acidente vascular cerebral, visando detectar os pacientes de maior risco, que são os que mais se beneficiam do tratamento. Também foi incluído um escore para definir grupos com maior risco de sangramento. Além disso, foi feita a indicação de que novos anticoagulantes orais, como o Dabigatran, disponível em praticamente todo o mundo, inclusive no Brasil, para a profilaxia de trombose venosa profunda. Sua indicação em pacientes com fibrilação atrial ainda não foi reconhecida pelas autoridades sanitárias do continente europeu, o que deve ocorrer em breve, uma vez que sua recomendação já está documentada nas novas diretrizes.

The European Society of Cardiology has taken the lead, and recently released itsnew guidelines for the treatment of patients with atrial fibrillation. One novelty is a statement that intravenous Vernakalant will shortly be available for clinical use for reversal of persistent forms of the arrhythmia. Regarding the pharmacological treatment for arrhythmia control after reversal of the acute episode, there was the addition of Dronedarone, an antiarrhythmic drug recently approved by regulatoryagencies in Europe and North America, available for clinical use in those regions. As to the prevention of thromboembolic events and stroke, the use of a new score to define risk groups for stroke has been proposed in order to detect patients at higher risk who will benefit the most from the treatment, as well as a score to define groups at greater risk of bleeding. Moreover, the indication for new oral anticoagulants,such as Dabigatran, has been made. It is available for prophylaxis of deep venous thrombosis virtually worldwide, including Brazil. The indication for the use in patients with atrial fibrillation has not yet been acknowledged by the health authorities in Europe, but they believe that it will happen soon, so theirrecommendation is already documented in the new guidelines.

La Sociedad Europea de Cardiología ha tomado la delantera y recién ha divulgado sus nuevas Directrices para el tratamiento de pacientes con fibrilación auricular. Una de las novedades del texto es la indicación de que muy pronto estará disponible para uso clínico el Vernakalant inyectable para la reversión de cuadros persistentes de arritmia. Respecto del tratamiento farmacológico para el control de la arritmia tras la reversión del episodio agudo, se ha añadido la Dronedarona, fármaco antiarrítmico recién aprobado por agencias reguladoras europeas y estadounidenses, disponible para uso clínico en esas zonas. Con respecto a la prevención de efectos tromboembólicos y accidente vascular cerebral, se ha propuesto el empleo de un nuevo score de puntos para la definición de gruposde riesgo para accidente vascular cerebral, con vistas a detectar a los pacientes de mayor riesgo, quienes son los que más se benefician del tratamiento, así como de un score de puntos para la definición de grupos con mayor riesgo de sangrado. Además, se ha indicado nuevos anticoagulantesorales, tales como el Dabigatrán, que está disponible para uso como profilaxis de trombosis venosa profunda prácticamente en todo el mundo, incluso en Brasil. Para empleo en pacientes con fibrilación auricular la indicación aún no la han reconocido las autoridades sanitarias de aquel continente, peroconvencidos de que pronto lo harán, su recomendación ya está documentada en las nuevas directrices.

Arritmias ventriculares geneticamente determinadas: estratificação de risco e tratamento / Genetically determined ventricular arrhythmias: risk stratification and therapy

A morte cardíaca súbita é um problema de saúde pública. Embora seja mais comum em pacientes com doença cardíaca estrutural, que pode ser detectada e quantificada com a medida da função ventricular, uma parte dos pacientes em risco tem o coração estruturalmente normal. Tais afecções, usualmente causadas por defeitos genéticos dos canais iônicos do coração, podem expor os afetados a arritmias malígnas, que hoje, têm como opção eficaz de tratamento o implante de desfibrilador. As diretrizes nacionais e internacionais para o manejo de pacientes com arritmias englobam os recentes avanços na detecção e no tratamento desses pacientes. No presente artigo são comentadas algumas dessas situações (síndrome do QT longo congênito, síndrome de Brugada, síndrome do QT curto e taquicardia ventricular catecolaminérgica), com dados sobre o histórico, a ocorrência, a etiologia, as manifestações clínicas e as estratégias atuais para estratificação de risco e tratamento. O inimigo é cruel e às vezes imune aos métodos usuais de identificação. O papel do especialista é estar atento aos detalhes e perceber, na população, quem está marcado, detectar esse indivíduo e trata-lo da melhor maneira possível.

Fibrilação atrial: quando a anticoagulação oral é imprescindível, opcional ou desnecessária? Comparação das diretrizes / Atrial fibrillation: when oral anticoagulation is mandatory, optional or unnecessary? Comparing the guidelines

A fibrilação atrial é a forma mais comum de arritmia sustentada. A arritmia raramente é causa direta de morte. Na maioria das vezes, suas complicações são maistemidas que a própria arritmia. A prevenção de eventos embólicos utiliza fármacos que interferem na coagulação, o que, por sua vez, faz aumentar a ocorrência decomplicações hemorrágicas. Para sistematizar as condutas e guiar o médico através dos conhecimentos atualmente disponíveis no manejo da fibrilação atrial, sociedades internacionais e nacionais de Cardiologia elaboraram diretrizes, e dentre as modalidades de tratamento avaliadas está a anticoagulação. O objetivo do presente artigo é discutir essas condutas de maneira prática e didática, procurando estabelecer, à luz dos conhecimentos, técnicas e opções de tratamento atualmente disponíveis, quando a anticoagulação oral é imprescindível, opcional ou desnecessária.

Fibrilação atrial: o que os estudos recentes nos ensinaram? / Atrial fibrillation: what have we learned from the recent studies?

A fibrilação atrial é uma arritmia complexa, e faz parte do dia-a-dia de todos os cardiologistas clínicos. A restauração do ritmo sinusal sempre foi uma estratégia muito empregada, em decorrência de uma série de vantagens teóricas. O tratamento, farmacológico ou não, tem evoluído nos últimos anos. Com essa evolução, foram delineadas duas opções de tratamento: reversão da arritmia e manutenção do ritmo sinusal ou controle da freqüência cardíaca e anticoagulação. Para testar as diferenças entre essas duas estratégias, foram concluídos, recentemente, quatro grandes estudos. O objetivo do presente artigo é rever esses ensaios clínicos, salientando suas características e resultados. Por meio de análise crítica, procura avaliar o impacto desses trabalhos no manejo de pacientes no consultório hoje, propondo uma abordagem prática baseada nos conhecimentos atuais.

Taquicardias por reentrada nodal e via acessória oculta / Nodal reentry tachycardia due to a concealed accessory pathway

A taquicardia por reentrda nodal e por via acessória oculta säo as causas mais comuns de taquicardias paroxísticas supraventriculares. Ambas têm muitas características em comum, como o eletrocardiograma de 12 derivaçöes basal (em ambos os casos, normal) e em taquicardia (caracteristicamente, uma taquicardia regular com QRS estreito), mas com mecanismos anatômicos distintos. A taquicardia por reentrada nodal utiliza duas vias de conduçäo no nó atrioventricular, normalmente uma via lenta para conduçäo anterógrada e uma via rápida para a conduçäo retrógrada. A taquicardia por via oculta utiliza essa via para a conduçäo retrógrada, enquanto a conduçäo anterógrada é feita normalmente pelo sistema de conduçäo. Discutiremos os mecanismos básicos dessas taquiarritmias, seu quadro clínico, suas características eletrofisiológicas, suas diferenças e semelhanças, com ênfase especial no tratamento das crises e profilaxia de recorrências.